2021年秋季开学师生员工健康卡和承诺书健康卡和承诺书

姓名

性别

年龄

人员类别

身份证号码

联系方式

家庭住址

本人返校前

14天身体状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：

本人返校前

14天体温测试情况

1.

2.

3. 

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

共同居住的家庭成员身体健康状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述:

※本人假期是否去过境外或中高风险地区

是（   ） 否（   ）

※本人是否接触过境外或中高风险地区返绵人员

是（   ） 否（   ）

※本人是否与确诊病例或疑似病例、无症状感染者有接触

是（   ） 否（   ）

※本人是否已按照要求完成新冠肺炎疫苗接种

（教职员工及12岁以上学生填写此项）

是（   ） 否（   ）

※本人是否坚持每日健康打卡

是（   ） 否（   ）

※本人目前是否处于隔离状态

是（   ） 否（   ）